위 내용은 모집종사자 개인의 의견이며 계약체결에 따른 이익 또는 손실은 보험계약자 및 피보험자에게 귀속됩니다.
안녕하세요 [보험은 올바르게]서다혜 팀장입니다~!
오늘은 실손보험의 보상에 대해 이야기하고자 합니다.
최근 해당 수술에 대한 내용이 많은 이슈가 되었습니다.
과잉 진료로 인한 실손보험 적자의 주범 중 하나가 되어 버린 백내장 수술
인기글
(백내장의 증상과 원인은 아래 클릭) http://blog.naver.com/ovoiio/22263138481560세 이상이 되면 전체 인구의 70%, 70세 이상이 되면 90%가 백내장 증상을 경험한다고 합니다.그래서 오늘은… blog.naver.com
최근 정은보 금융감독원장이 ‘과잉진료’ 보험금 지급 기준을 정비하겠다고 밝히면서 2022년 상반기까지 관련 내용을 개편한다고 합니다.
추가적인 서류 확인을 통해 시력 교정을 위한 백내장 수술을 하는 과잉 진료를 체크 후 보험금을 지급하려는 움직임도 확인할 수 있다고 합니다.
이슈가 되고 있는 백내장 수술 관련 실손보험에서 보장되는지 체크해 보겠습니다.
다초점 렌즈 백내장 수술 시 실손보험으로 보장되나요?
가입하신 실손보험 시기에 따라 보장차이가 발생함!
2016년 이전 실손보험 가입자<보장가능>
VS
2016년 이후 실손보험 가입한 사람<보장불가>
이런 상황이 발생하는 이유는?
약관 내용 변경에 따른 지급기준 변경입니다!
실손보험약관체크
2016년 1월 개정 전 약관(2015년 9월 판매)
보상하지 않는 사항에 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’이라고 기재되어 있습니다.
백내장은 질병에 해당하며 치료를 목적으로 하는 수술에 해당하므로 두 급여가 적용되는 다초점 렌즈 비급여 수술인 다초점 렌즈 모두 보장 가능합니다!
하지만!!
2016년 1월 이후 개정된 실손보험 약관에 보면 추가된 내용이 있습니다.
2016년 1월 개정 후 약관
<안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술> 외에 (국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 간주합니다)
요양급여에 해당하는 단초점렌즈는 시력교정술로 간주하지 않고 보장되나요, 요양급여 대상이 되지 않는 비급여 다초점렌즈는 시력교정술로 보고 보장할 수 없다는 뜻입니다.
2021년 11월 국민건강보험공단이 발표한 자료입니다.
출처 : 국민건강보험공단(2020 주요수술통계연보)
해당 자료를 보면 연도별 인구 10만명당 주요 수술 건수 추이에서 백내장은 2016년 이후 매년 증가하는 추세를 보이고 있으며,
10만명당 건수에서도 2위인 제왕절개의 2배가 넘는 압도적인 차이를 보이고 있습니다.
출처 : 국민건강보험공단(2020 주요수술통계연보)
가장 많이 하는 수술로 백내장 수술은 50대 이후에는 지속적으로 1위를 차지하고 있습니다.
출처 : 국민건강보험공단(2020 주요수술통계연보)
진료비에 대한 부담도 계속 증가하고 있는 상황입니다.
이러한 상황에서 환자가 의지할 수 있는 것은 본인이 가입하고 있는 보험입니다.
그러나 실손보험의 경우는 가입 시기에 따라 보장 가능 여부가 달라지므로 수술을 받기 전에 본인이 가입하신 보험을 미리 체크하는 것이 좋습니다.
3세대/4세대 실손보험을 가지고 계신 분이라면 실손보험에서 비급여에 대한 자기부담금이 20~30% 있기 때문에 앞으로 백내장처럼 확률이 높은 수술에 대해 준비할 수 있는 수술비 보험도 경제적인 여건을 고려하여 준비해 주시면 감사하겠습니다.
[보험은 올바르게]서다혜 팀장이었습니다.
위 내용은 모집종사자 개인의 의견이며 계약체결에 따른 이익 또는 손실은 보험계약자 및 피보험자에게 귀속됩니다.