[사실관계]
피보험자 A는 2011년 10월경 자택에서 자다가 돌연 사망했다.이에 유족은 국과수로부터 부검을 의뢰했고, 그 결과 심장에 원활한 혈액 공급이 이뤄지지 않아 사망한 것으로 보인다는 소견을 근거로 해당 보험약관에서 정한 급성심근경색증 진단급여금을 청구했지만 보험사는 보험금 지급을 거절했다.
[보험사 주장]
A의 유족이 제출한 사체검안서 및 부검감정서는 병리학적 진단이 아니며 부검결과 피보험자의 사인인 ‘동맥경화성 심혈관계 질환’은 동맥에 지방이 쌓여 혈관이 좁아지거나 막혀 심장근육에 대한 혈액공급 부족으로 발생하는 협심증, 심근경색증을 모두 가리키는 표현으로 ‘동맥경화성 심혈관계 질환’이라는 사인만으로는 협심증인지 심근경색증인지 불분명하며,
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심근경색의 경우에도 급성심근경색증인지 만성심근경색증인지 불분명하기 때문에 보험약관상 급성심근경색증 진단급여금 지급 대상에 해당하지 않는다.[판단]
해당 보험약관에서는 급성심근경색증의 진단확정은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 속 심장효소검사, 핵의학검사를 기초로 하도록 규정하고 있으나 피보험자의 경우 병력이 없고 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 속 심장효소검사, 핵의학검사가 실시되지 않고 있으며 국립과학수사연구원의 부검감정서만 있기 때문에 부검감정서에 따라 급성심근경색증 여부를 판단할 수밖에 없는 상황이지만
부검감정서에는 동맥경화성 심혈관계 질환으로만 명시돼 있어 급성심근경색증이라는 소견이 없어 급성심근경색증으로 단정하기 어렵다.
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